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https://doi.org/10.11588/diglit.17186#0155
MALADIES DU RECTUM. 147
OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE RECTUM ET L'ANUS.
Un nombre considérable d'opérations se pratiquent sur l'anus
et le rectum dans les deux sexes. Mais comme les maladies et les
accidens qui en déterminent l'emploi ne s'unissent par aucun
lien logique , nous commencerons par les vices de conformation,
cause forcée d'opérations, et nous présenterons les autres dans
l'ordre de leur fréquence relative en passant des plus simples aux
plus complexes.
VICES DE CONFORMATION.
La disposition vicieuse congéniale se présente sous trois for-
mes cliez les nouveau-nés : Pimperforation de l'anus , l'anus
anormal et l'absence d'une portion plus ou moins considérable
du rectum.
i" IBtPERFORATION DE l'a.NUS.
L'oblitération se présente ou à la surface des tégumens ou à
une bailleur de quelques centimètres dans le rectum.
Vimperforation superficielle formée par la peau , doublée ou
non par une coucbe celluleuse et aussi par la membrane mu-
queuse formant cukle-sac, mais qui, clans tous les cas, n'excède
pas quelques millimètres d'épaisseur, se reconnaît ordinairement
de première vue à plusieurs caractères : la couleur violacée de
la peau, la saillie qu'elle forme pendant les cris de l'enfant dans
le lieu où devrait être l'orifice et souvent aussi une fluctuation
profonde au toucher du doigt, avec sensation du resserrement au
contour déterminé par les sphincters.
Levret conseillait d'emporter la peau par une incision circu-
laire ; mais au lieu de cette opération , qui ne donne que des
limites incertaines, étant pratiquée par la circonférence, on pré-
fère aujourd'hui, avec raison, agir par le centre , en plongeant
perpendiculairement la pointe d'un bistouri droit au milieu de
l'espace que l'on présume correspondre à l'extrémité inférieure
de l'intestin. Or, pour remplir cette condition , même dans l'ab-
sence de tout signe local, il suffit de piquer sur le plan moyen
ou le raphé, à i centimètre et demi au-devant de la saillie
sous-cutanée de la pointe du coccyx. Le flot du méconium qui
se projette au-dehors prouve que l'on a pénétré dans le rectum.
Alors avec la pointe du même bistouri, ou mieux avec un bis-
touri boutonné pour éviter une lésion plus profonde, on fend
en croix la cloison membraneuse en prolongeant un peu plus
que l'autre l'incision antéro-postérieure, puis on saisit succes-
sivement chaque lambeau avec une pince, et on fait l'excision.
L'opération terminée, on introduit dans le rectum et on y laisse
à demeure, jusqu'à cicatrisation , une mèche de charpie roulée
du volume de l'extrémité du petit doigt pour maintenir l'orifice
et en empêcher le rétrécissement.
U imperforation profonde est caractérisée par la présence d'une
cloison membraneuse complète qui intercepte le rectum à une
profondeur variable, de sorte que, sur les deux faces de la clon
son, l'intestin de bas en haut comme de haut en bas se termine
également en cul-de-sac. L'opération par l'anus n'est praticable
qu'autant que la hauteur de la cloison n'excède pas 5 ou 6 centi-
mètres. A partir de cette profondeur et à mesure que l'oblitéra-
tion remonte à un point plus élevé du gros intestin, ou que les
signes propres à en déterminer le siège manquent de plus en
plus de certitudes , l'opération par l'anus en devient moins pra-
ticable , et il n'y a plus d'autre ressource que dans l'établissement
d'un anus artificiel.
On juge qu'il existe une imperforation profonde du rectum
chez un enfant nouveau-né, par l'absence de défécation, le bal-
lonnement du ventre et l'ensemble des signes propres à tous les
cas de rétention des matières stercorales; enfin le plus certain de
tous est l'introduction de la sonde qui rencontre à une profon-
deur quelconque le cul-de-sac formé par la cloison ; dès que
cette certitude est acquise , l'opération est réclamée.
Les auteurs sont remplis de faits où la section de la cloison
rectale anormale a été suivie d'une parfaite guérison. Depuis
J. L. Petit, l'un des premiers qui en aient formulé les préceptes,
elle a été pratiquée avec succès par Pistor (i 764), Moncelot, Loy-
seau, etc., et par un grand nombre de nos contemporains,
MM. Phélys, Laracine, Wolf, Hutchinson, Forget, Salmon, etc.
Le nombre des revers est proportionnellement peu considérable.
L'essentiel est que la cause de la rétention du méconium soit
reconnue à temps. Aussi le chirurgien doit-il de bonne heure
sonder tout enfant nouveau-né qui est dans ce cas, les chances
de l'opération étant d'autant plus favorables que l'on y a eu
recours plus tôt. Un laps de temps écoulé, un peu considérable,
comme aussi un appareil de symptômes sinistres, ne sont pour-
tant pas des motfis de ne point opérer un enfant qui n'a pas d'au-
tre chance de salut, car on cite un cas de guérison où cependant
l'imperforation n'avait été reconnue qu'au douzième jour.
Quant à l'opération, elle n'offre aucune difficulté jusqu'à une
profondeur de 3 à 4 centimètres; tout au plus, pour faciliter les
manœuvres, peut-on avoir recours à la dilatation de l'anus par
un petit spéculum comme nous l'avons figuré (pl. 46, fig. 3)? L'on
pratique la ponction avec un bistouri garni de liège jusqu'auprès
de sa pointe, et rien ne s'oppose encore à ce que l'on fasse
l'excision des lambeaux. Mais si la cloison est située à 5 ou 6 cen-
timètres et plus, jusqu'au terme où elle devient inaccessible, en
raison même de la profondeur, de la courbure et de l'obliquité
du rectum, un bistouri droit, même à lame étroite, ne peut plus
servir. C'est pour ces cas que J. L. Petit avait conseillé l'emploi
d'un trois-quarts et que M. Martin a proposé récemment celle du
pharyngotome ; mais à notre avis, on ne saurait compter sur une
guérison définitive après l'emploi de ces instrumens qui ne pro-
duisent qu'une simple ponction, tandis qu'il ne faut pas moins
que l'excision de toute la cloison pour assurer le calibre du canal.
Il ne faut pas oublier que dans un cas semblable, les récidives
se produisant toujours M. Miller usant de toutes les ressources
a été obligé de réitérer onze fois l'opération.
Ainsi donc, et quoique le conseil n'en soit pas nettement donné
parles auteurs les plus modernes, dans tous les cas de ce genre,
en tant que la cloison rectale, quelle qu'en soit la hauteur, est
accessible, nous croyons que, sauf à s'aider du spéculum pour
OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE RECTUM ET L'ANUS.
Un nombre considérable d'opérations se pratiquent sur l'anus
et le rectum dans les deux sexes. Mais comme les maladies et les
accidens qui en déterminent l'emploi ne s'unissent par aucun
lien logique , nous commencerons par les vices de conformation,
cause forcée d'opérations, et nous présenterons les autres dans
l'ordre de leur fréquence relative en passant des plus simples aux
plus complexes.
VICES DE CONFORMATION.
La disposition vicieuse congéniale se présente sous trois for-
mes cliez les nouveau-nés : Pimperforation de l'anus , l'anus
anormal et l'absence d'une portion plus ou moins considérable
du rectum.
i" IBtPERFORATION DE l'a.NUS.
L'oblitération se présente ou à la surface des tégumens ou à
une bailleur de quelques centimètres dans le rectum.
Vimperforation superficielle formée par la peau , doublée ou
non par une coucbe celluleuse et aussi par la membrane mu-
queuse formant cukle-sac, mais qui, clans tous les cas, n'excède
pas quelques millimètres d'épaisseur, se reconnaît ordinairement
de première vue à plusieurs caractères : la couleur violacée de
la peau, la saillie qu'elle forme pendant les cris de l'enfant dans
le lieu où devrait être l'orifice et souvent aussi une fluctuation
profonde au toucher du doigt, avec sensation du resserrement au
contour déterminé par les sphincters.
Levret conseillait d'emporter la peau par une incision circu-
laire ; mais au lieu de cette opération , qui ne donne que des
limites incertaines, étant pratiquée par la circonférence, on pré-
fère aujourd'hui, avec raison, agir par le centre , en plongeant
perpendiculairement la pointe d'un bistouri droit au milieu de
l'espace que l'on présume correspondre à l'extrémité inférieure
de l'intestin. Or, pour remplir cette condition , même dans l'ab-
sence de tout signe local, il suffit de piquer sur le plan moyen
ou le raphé, à i centimètre et demi au-devant de la saillie
sous-cutanée de la pointe du coccyx. Le flot du méconium qui
se projette au-dehors prouve que l'on a pénétré dans le rectum.
Alors avec la pointe du même bistouri, ou mieux avec un bis-
touri boutonné pour éviter une lésion plus profonde, on fend
en croix la cloison membraneuse en prolongeant un peu plus
que l'autre l'incision antéro-postérieure, puis on saisit succes-
sivement chaque lambeau avec une pince, et on fait l'excision.
L'opération terminée, on introduit dans le rectum et on y laisse
à demeure, jusqu'à cicatrisation , une mèche de charpie roulée
du volume de l'extrémité du petit doigt pour maintenir l'orifice
et en empêcher le rétrécissement.
U imperforation profonde est caractérisée par la présence d'une
cloison membraneuse complète qui intercepte le rectum à une
profondeur variable, de sorte que, sur les deux faces de la clon
son, l'intestin de bas en haut comme de haut en bas se termine
également en cul-de-sac. L'opération par l'anus n'est praticable
qu'autant que la hauteur de la cloison n'excède pas 5 ou 6 centi-
mètres. A partir de cette profondeur et à mesure que l'oblitéra-
tion remonte à un point plus élevé du gros intestin, ou que les
signes propres à en déterminer le siège manquent de plus en
plus de certitudes , l'opération par l'anus en devient moins pra-
ticable , et il n'y a plus d'autre ressource que dans l'établissement
d'un anus artificiel.
On juge qu'il existe une imperforation profonde du rectum
chez un enfant nouveau-né, par l'absence de défécation, le bal-
lonnement du ventre et l'ensemble des signes propres à tous les
cas de rétention des matières stercorales; enfin le plus certain de
tous est l'introduction de la sonde qui rencontre à une profon-
deur quelconque le cul-de-sac formé par la cloison ; dès que
cette certitude est acquise , l'opération est réclamée.
Les auteurs sont remplis de faits où la section de la cloison
rectale anormale a été suivie d'une parfaite guérison. Depuis
J. L. Petit, l'un des premiers qui en aient formulé les préceptes,
elle a été pratiquée avec succès par Pistor (i 764), Moncelot, Loy-
seau, etc., et par un grand nombre de nos contemporains,
MM. Phélys, Laracine, Wolf, Hutchinson, Forget, Salmon, etc.
Le nombre des revers est proportionnellement peu considérable.
L'essentiel est que la cause de la rétention du méconium soit
reconnue à temps. Aussi le chirurgien doit-il de bonne heure
sonder tout enfant nouveau-né qui est dans ce cas, les chances
de l'opération étant d'autant plus favorables que l'on y a eu
recours plus tôt. Un laps de temps écoulé, un peu considérable,
comme aussi un appareil de symptômes sinistres, ne sont pour-
tant pas des motfis de ne point opérer un enfant qui n'a pas d'au-
tre chance de salut, car on cite un cas de guérison où cependant
l'imperforation n'avait été reconnue qu'au douzième jour.
Quant à l'opération, elle n'offre aucune difficulté jusqu'à une
profondeur de 3 à 4 centimètres; tout au plus, pour faciliter les
manœuvres, peut-on avoir recours à la dilatation de l'anus par
un petit spéculum comme nous l'avons figuré (pl. 46, fig. 3)? L'on
pratique la ponction avec un bistouri garni de liège jusqu'auprès
de sa pointe, et rien ne s'oppose encore à ce que l'on fasse
l'excision des lambeaux. Mais si la cloison est située à 5 ou 6 cen-
timètres et plus, jusqu'au terme où elle devient inaccessible, en
raison même de la profondeur, de la courbure et de l'obliquité
du rectum, un bistouri droit, même à lame étroite, ne peut plus
servir. C'est pour ces cas que J. L. Petit avait conseillé l'emploi
d'un trois-quarts et que M. Martin a proposé récemment celle du
pharyngotome ; mais à notre avis, on ne saurait compter sur une
guérison définitive après l'emploi de ces instrumens qui ne pro-
duisent qu'une simple ponction, tandis qu'il ne faut pas moins
que l'excision de toute la cloison pour assurer le calibre du canal.
Il ne faut pas oublier que dans un cas semblable, les récidives
se produisant toujours M. Miller usant de toutes les ressources
a été obligé de réitérer onze fois l'opération.
Ainsi donc, et quoique le conseil n'en soit pas nettement donné
parles auteurs les plus modernes, dans tous les cas de ce genre,
en tant que la cloison rectale, quelle qu'en soit la hauteur, est
accessible, nous croyons que, sauf à s'aider du spéculum pour