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https://doi.org/10.11588/diglit.18363#0146
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OPÉRATIONS GÉNÉRALES.
au milieu et suivant la direction des fibres du masseter. Cette
première incision n'intéressant que la peau et l'attache corres-
pondante du peaucier, isoler et rejeter en dehors le bord de la
glande parotide, faire immédiatement la ligature de l'artère
transverse, si elle a été coupée, puis inciser jusqu'à l'os l'épais-
seur du masseter suivant la direction de ses fibres. Mettre à nu
de chaque côté, par dissection des attaches musculaires, la sur-
face externe de la branche de la mâchoire dans un cercle de dix
lignes de diamètre, en partant de deux ou trois lignes au-dessous
du bord de l'échancrurc sigmoïde. Appliquer sur la surface
osseuse mise à nu une petite couronne de trépan de huit à dix
lignes de diamètre, dont le centre corresponde au milieu de la
branche de la mâchoire, puis enlever le disque de l'os. Dans
l'opération de M. Warren la table externe fut enlevée avec le
levier, et la table interne avec des pinces. La section de l'os étant
faite, au milieu et sur le diamètre vertical de l'aire du trou se
rencontre le faisceau composé du nerf, de l'artère et de la veine
dentaires inférieurs, qui, plus bas, entre clans le canal du même
nom. Les vaisseaux mis à nu, isoler le nerf, le soulever avec une
sonde en crochet, le couper au plus haut, et faire au plus bas
l'excision de son bout inférieur. Dans le cas de M. Warren , 1 ar-
tère, qui avait été coupée, fut liée immédiatement : la plaie
fut réunie par première intention, et le malade était guéri au
neuvième jour.
Modification de M. Velpeau. Inscrire par une incision en U la
branche de la mâchoire, en longeant à deux lignes ses bords
postérieur et inférieur, laissant, un peu en dedans, l'artère
faciale, et remontant au-devant du masseter de manière à mettre
immédiatement l'os à nu en formant un lambeau relevé vers
l'arcade zygomatique comme base, et qui renferme la glande
parotide non lésée. Dans un second temps, appliquer une cou-
ronne de trépan au milieu de la branche de la mâchoire. Le
disque enlevé, son centre correspond à l'orifice d'entrée du canal
dentaire inférieur. Derrière le disque se trouve le faisceau des
vaisseaux dentaires, artère, veine et nerf. Il est facile d'isoler ce
dernier, de le couper et de l'exciser. On ne peut le confondre
avec le nerf lingual situé à une ou deux lignes plus en avant et
en dedans, et qui, du reste, n'entre pas dans le canal osseux.
( le procédé n'a pas encore été employé sur le vivant.
Nerf facial. On peut faire la section de ce nerf en deux
points : i" superficiellement à sa sortie de la glande parotide et
avant la division du tronc en ses deux branches principales;
2° plus profondément, presque à sa sortie du trou stylo-mas-
toïdien.
Section à la surface. Inciser verticalement de la racine de
l'arcade zygomatique, au-dessous de l'articulation temporo-
maxillaire, en descendant un peu obliquement derrière l'angle
de la mâchoire inférieure; diviser successivement, à plat, la
peau, le pannicule adipeux et l'aponévrose sous-cutanée, puis,
au-dessous du condyle, le prolongement de la glande parotide.
Parvenu sur le nerf, qui longe parallèlement en dessous l'artère
faciale transverse, on peut isoler avec une égale facilité soit le
tronc soit les branches de sa division, et faire, suivant le cas,
la section avec excision, soit totale, soit partielle, suivant que
l'affection intéresse le nerf en entier ou seulement une de ses
branches. Si l'artère transverse a été coupée, on en fait la ligature :
toutefois la section du tronc lui-même, plus enfoncé, peut obli-
ger de pénétrer plus profondément dans la parotide ; on incise
alors avec précaution, et, autant qu'on le peut, on isole et on dé-
nude avec la sonde cannelée, substituée à l'instrument tranchant,
pour éviter de couper les nombreux rameaux artériels paro-
tidiens.
Section profonde. (Procédé de M. Velpeau.') Pour attaquer le
nerf à sa sortie du crâne, il est nécessaire que l'incision pénètre
en profondeur jusqu'au trou stylo-mastoïdien, c'est-à-dire à qua-
torze lignes de la peau, dans un sillon très profond qui renferme
la parotide, la veine jugulaire; externe, l'artère carotide externe
avec ses divisions, l'occipitale, l'auriculaire postérieure et la pha-
ryngienne supérieure; enfin plus profondément, derrière le fais-
ceau des muscles styliens, la veine jugulaire interne et l'artère
carotide interne. La simple énumération de ces parties suffit
pour montrer la gravité de l'opération en elle-même. Toutefois ,
en procédant avec méthode et précaution, on peut atteindre en-
core avec assez de promptitude sur l'origine du nerf, en évitant
de causer aucun accident. Le lobule de l'oreille étant écarté en
avant, on fait une incision verticale d'un pouce et demi partant
au-devant de l'apophyse mastoïde et qui descend le long du bord
antérieur du sterno-mastoïdien. Ce bord du muscle étant mis à
découvert, le fait important est de le suivre en profondeur, en
écartant en avant la parotide et les gros vaisseaux, et substituant
presque toujours la sonde cannelée à la pointe de l'instrument
tranchant. Le chirurgien écarte en haut l'artère auriculaire su-
périeure, eu bas l'artère occipitale, isole et refoule en avant la
niasse de la glande parotide dans la profondeur ou à la surface
de laquelle se trouvent les gros vaisseaux. Il atteint bientôt le
nerf au-dessus des muscles styliens , à distance moyenne entre
le col du condyle delà mâchoire et l'apophyse mastoïde; une
fois en présence du cordon nerveux , il le suit et le dénude avec
lenteur dans sa direction oblique en haut et en dedans, et par-
vient jusqu'à la base des apophyses styloïde et mastoïde, à l'ori-
fice du trou stylo-mastoïdien, où il lui devient facile de le couper
et d'en exciser ensuite le bout inférieur devenu flottant dans la
plaie.
NERFS IJES MEMBRES.
Nous avons exprimé plus haut notre opinion négative sur la
section des nerfs des membres, à-la-fois conducteurs du senti-
ment et du mouvement. Peut-être y a-t-il tel cas exceptionnel,
et en particulier la menace de tétanos, qui pourrait, au j ugement
du chirurgien, et pour éviter une amputation, nécessiter la sec-
tion d'un tronc nerveux. Pourtant l'amputation serait encore le
plus sûr. Quant aux névralgies, nous croyons que, si elles auto-
risent la section des branches, elles ne suffisent pas pour justifier
celle des gros troncs. Au reste, on conçoit qu'il serait très-facile
d'indiquer les incisions convenables pour atteindre chaque nerf
en particulier; mais les succès n'étant pas encore assez nombreux,
nous ne croyons pas devoir tracer la manœuvre d'opérations qui
ne peuvent être considérées comme acquises au domaine de
l'art.
OPÉRATIONS GÉNÉRALES.
au milieu et suivant la direction des fibres du masseter. Cette
première incision n'intéressant que la peau et l'attache corres-
pondante du peaucier, isoler et rejeter en dehors le bord de la
glande parotide, faire immédiatement la ligature de l'artère
transverse, si elle a été coupée, puis inciser jusqu'à l'os l'épais-
seur du masseter suivant la direction de ses fibres. Mettre à nu
de chaque côté, par dissection des attaches musculaires, la sur-
face externe de la branche de la mâchoire dans un cercle de dix
lignes de diamètre, en partant de deux ou trois lignes au-dessous
du bord de l'échancrurc sigmoïde. Appliquer sur la surface
osseuse mise à nu une petite couronne de trépan de huit à dix
lignes de diamètre, dont le centre corresponde au milieu de la
branche de la mâchoire, puis enlever le disque de l'os. Dans
l'opération de M. Warren la table externe fut enlevée avec le
levier, et la table interne avec des pinces. La section de l'os étant
faite, au milieu et sur le diamètre vertical de l'aire du trou se
rencontre le faisceau composé du nerf, de l'artère et de la veine
dentaires inférieurs, qui, plus bas, entre clans le canal du même
nom. Les vaisseaux mis à nu, isoler le nerf, le soulever avec une
sonde en crochet, le couper au plus haut, et faire au plus bas
l'excision de son bout inférieur. Dans le cas de M. Warren , 1 ar-
tère, qui avait été coupée, fut liée immédiatement : la plaie
fut réunie par première intention, et le malade était guéri au
neuvième jour.
Modification de M. Velpeau. Inscrire par une incision en U la
branche de la mâchoire, en longeant à deux lignes ses bords
postérieur et inférieur, laissant, un peu en dedans, l'artère
faciale, et remontant au-devant du masseter de manière à mettre
immédiatement l'os à nu en formant un lambeau relevé vers
l'arcade zygomatique comme base, et qui renferme la glande
parotide non lésée. Dans un second temps, appliquer une cou-
ronne de trépan au milieu de la branche de la mâchoire. Le
disque enlevé, son centre correspond à l'orifice d'entrée du canal
dentaire inférieur. Derrière le disque se trouve le faisceau des
vaisseaux dentaires, artère, veine et nerf. Il est facile d'isoler ce
dernier, de le couper et de l'exciser. On ne peut le confondre
avec le nerf lingual situé à une ou deux lignes plus en avant et
en dedans, et qui, du reste, n'entre pas dans le canal osseux.
( le procédé n'a pas encore été employé sur le vivant.
Nerf facial. On peut faire la section de ce nerf en deux
points : i" superficiellement à sa sortie de la glande parotide et
avant la division du tronc en ses deux branches principales;
2° plus profondément, presque à sa sortie du trou stylo-mas-
toïdien.
Section à la surface. Inciser verticalement de la racine de
l'arcade zygomatique, au-dessous de l'articulation temporo-
maxillaire, en descendant un peu obliquement derrière l'angle
de la mâchoire inférieure; diviser successivement, à plat, la
peau, le pannicule adipeux et l'aponévrose sous-cutanée, puis,
au-dessous du condyle, le prolongement de la glande parotide.
Parvenu sur le nerf, qui longe parallèlement en dessous l'artère
faciale transverse, on peut isoler avec une égale facilité soit le
tronc soit les branches de sa division, et faire, suivant le cas,
la section avec excision, soit totale, soit partielle, suivant que
l'affection intéresse le nerf en entier ou seulement une de ses
branches. Si l'artère transverse a été coupée, on en fait la ligature :
toutefois la section du tronc lui-même, plus enfoncé, peut obli-
ger de pénétrer plus profondément dans la parotide ; on incise
alors avec précaution, et, autant qu'on le peut, on isole et on dé-
nude avec la sonde cannelée, substituée à l'instrument tranchant,
pour éviter de couper les nombreux rameaux artériels paro-
tidiens.
Section profonde. (Procédé de M. Velpeau.') Pour attaquer le
nerf à sa sortie du crâne, il est nécessaire que l'incision pénètre
en profondeur jusqu'au trou stylo-mastoïdien, c'est-à-dire à qua-
torze lignes de la peau, dans un sillon très profond qui renferme
la parotide, la veine jugulaire; externe, l'artère carotide externe
avec ses divisions, l'occipitale, l'auriculaire postérieure et la pha-
ryngienne supérieure; enfin plus profondément, derrière le fais-
ceau des muscles styliens, la veine jugulaire interne et l'artère
carotide interne. La simple énumération de ces parties suffit
pour montrer la gravité de l'opération en elle-même. Toutefois ,
en procédant avec méthode et précaution, on peut atteindre en-
core avec assez de promptitude sur l'origine du nerf, en évitant
de causer aucun accident. Le lobule de l'oreille étant écarté en
avant, on fait une incision verticale d'un pouce et demi partant
au-devant de l'apophyse mastoïde et qui descend le long du bord
antérieur du sterno-mastoïdien. Ce bord du muscle étant mis à
découvert, le fait important est de le suivre en profondeur, en
écartant en avant la parotide et les gros vaisseaux, et substituant
presque toujours la sonde cannelée à la pointe de l'instrument
tranchant. Le chirurgien écarte en haut l'artère auriculaire su-
périeure, eu bas l'artère occipitale, isole et refoule en avant la
niasse de la glande parotide dans la profondeur ou à la surface
de laquelle se trouvent les gros vaisseaux. Il atteint bientôt le
nerf au-dessus des muscles styliens , à distance moyenne entre
le col du condyle delà mâchoire et l'apophyse mastoïde; une
fois en présence du cordon nerveux , il le suit et le dénude avec
lenteur dans sa direction oblique en haut et en dedans, et par-
vient jusqu'à la base des apophyses styloïde et mastoïde, à l'ori-
fice du trou stylo-mastoïdien, où il lui devient facile de le couper
et d'en exciser ensuite le bout inférieur devenu flottant dans la
plaie.
NERFS IJES MEMBRES.
Nous avons exprimé plus haut notre opinion négative sur la
section des nerfs des membres, à-la-fois conducteurs du senti-
ment et du mouvement. Peut-être y a-t-il tel cas exceptionnel,
et en particulier la menace de tétanos, qui pourrait, au j ugement
du chirurgien, et pour éviter une amputation, nécessiter la sec-
tion d'un tronc nerveux. Pourtant l'amputation serait encore le
plus sûr. Quant aux névralgies, nous croyons que, si elles auto-
risent la section des branches, elles ne suffisent pas pour justifier
celle des gros troncs. Au reste, on conçoit qu'il serait très-facile
d'indiquer les incisions convenables pour atteindre chaque nerf
en particulier; mais les succès n'étant pas encore assez nombreux,
nous ne croyons pas devoir tracer la manœuvre d'opérations qui
ne peuvent être considérées comme acquises au domaine de
l'art.