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https://doi.org/10.11588/diglit.18363#0205
TUMEURS
197
caustiques, potasse caustique, pâte arsenicale, pâte de zinc, etc.
Nous ne reviendrons pas sur les détails de leur application.
Déchirure, arrachement, broiement. La déchirure et X arra-
chement sont moins des méthodes que des manœuvres dépen-
dantes de l'extirpation. On n'arrache et ne déchire les tumeurs
que par fractions dans certaines conditions exceptionnelles; soit
des lobes qui s'insinuent dans des cavités où l'on ne peut atteindre
(ex. fosses nasales), soit des racines adhérentes à des tissus
fibreux : mais en pareilles circonstances l'extirpation incomplète
n'offre aucune sécurité, et c'est le cas d'avoir recours à la cauté-
risation pour détruire les derniers rudimens que l'on n'a pu
enlever. Le broiement des petites tumeurs érectiles en parti-
culier, tel qu'il a été conçu par Marschall, Hall et employé par
ce praticien et par M. Hening, et qui consiste à en dilacérer le
tissu avec une aiguille à cataracte dont on promène la pointe en
divers sens dans leur épaisseur, malgré les succès que l'on dit en
avoir obtenus n'est qu'un moyen infidèle et qui peut causer des
accidens, outre qu'au rapport de ses auteurs il n'a amené la gué-
rison qu'après plusieurs mois.
Extirpation. On peut ranger sous ce chef l'excision, qui n'est
que la même méthode appliquée à une masse moindre.
L'extirpation seule, quand elle peut être complète ou, dans le
cas contraire, suivie de la cautérisation, est le moyen général le
plus sûr ou, disons plus exactement, le moins infidèle et aussi le
plus prompt pour débarrasser un malade d'une tumeur avec dé-
générescence ; c'est, avec la sanction unanime des chirurgiens,
le plus généralement et presque le seul employé pour les tumeurs
squirreuses et cancéreuses. Quant aux fongus et aux tumeurs
érectiles, long-temps on les avait soumis sans crainte à l'extirpa-
tion; mais la crainte des hémorragies, si redoutables quand on
opère dans les cavités de la face, a porté un grand nombre de
chirurgiens des plus distingués à en restreindre l'emploi dans ce
cas. Déjà le précepte en avait été posé par J.-L. Petit, puis par
Bell et Callisen. Plus récemment il a été renouvelé par MM. Du-
puytren, Walther, Wardrop, Roux, Busch, Hervcz de Chegoin.
Tous signalent des cas où, comme nous l'avons vu souvent chez
Dupuytren, les malades ont failli périr d'hémorragie pendant
l'opération ; et même cet affreux accident est arrivé à deux des
chirurgiens que nous venons de citer, sans compter les malades
qui succombent après plusieurs jours aux hémorragies consé-
cutives.
L'extirpation s'appliquant à des cas si variés et comprenant
des manœuvres si différentes, suivant la nature de la maladie,
son siège, les complications et les accidens qui entravent la
marche de l'opération, on conçoit qu'on ne peut établir à ce sujet
que des règles générales, réservant les préceptes de détail pour
chaque opération spéciale.
Procédé opératoire en général, i0 La forme de l'incision dépend
du volume de la tumeur et de la profondeur à laquelle on doit
atteindre. En général, pour toutes les tumeurs avec dégénéres-
cence de tissu , le chirurgien devant s'attendre à rencontrer des
racines et des prolongemens qu'il doit suivre pour les enlever,
il convient de se donner dans la première incision le plus d'es-
pace possible pour agir. Si les tégumens sont sains on a recours
aux incisions composées en T, en V ou en croix; s'ils sont al-
térés on les cerne par deux incisions en ellipse, en divisant à
quelque distance sur la peau intacte.
2° La division des tégumens opérée, si la tumeur y fait suite
T. VI.
on procède à son ablation : mais dans ces affections de mauvaise
nature, où la tumeur est toujours vaguement circonscrite, il ne s'a-
git pas seulement de l'isoler des tissus voisins, ces tissus, quoique
sains en apparence, participant au contact de la dégénérescence
qui s'y mêle et les envahit par tous les prolongemens celluleux et
vasculaircs; il est de précepte, pour plus de sûreté, d'en enlever
une certaine épaisseur.
3° Dans la dissection des parties, pour abréger la douleur on
incise à grands coups dans toute la longueur du tranchant du bis-
touri , tant q ue l'on agit dans les chairs, sans trop s'inquiéter des
rameaux nerveux et des vaisseaux sanguins secondaires. Au con-
traire on avance avec précaution et lenteur quand on se trouve
dans le voisinage des troncs nerveux et des gros vaisseaux, jus-
qu'à ce que, certain de leur position, on puisse les faire écarter
par un aide de la voie du tranchant.
4° Si la tumeur est située profondément et adhère aux tissus
fibreux et aux os, on doit enlever les uns et, sinon emporter les
autres, du moins les entamer et les ruginer profondément, jus-
qu'à ce que leur tissu paraisse intact. L'impossibilité d'observer
franchement ces préceptes quand on opère dans les cavités de la
face est la cause principale des récidives bien plus fréquentes dans
les opérations sur la tête que dans celles sur les membres.
5° Dès que la masse principale est enlevée, on doit examiner
avec soin à la vue et au toucher les parois et le fond de l'excava-
tion pour reconnaître s'il ne reste point quelque débris de la tu-
meur ou quelque racine que l'on excise. Il n'est pas rare qu'en
découvrant un prolongement douteux il mène plus loin, dans
un espace celluleux, à quelque masse ou noyau d'induration
dans un état de dégénérescence plus ou moins avancé, et que l'on
doit extirper avec soin.
6° Si néanmoins il reste du doute sur l'intégrité des surfaces
dans certains points et que, comme il arrive si souvent dans les
cavités de la face, en raison de l'importance des organes voisins
ou de l'étroitesse de l'espace dans lequel on agit l'on n'ose ou l'on
ne puisse tout extraire, il est prudent de détruire les derniers
germes par le cautère actuel.
7° Lorsque, l'opération ayant été laborieuse, des prolonge-
mens à extirper causeraient le risque de trop prolonger les souf-
frances du malade, il vaut mieux interrompre l'opération et faire
un pansement provisoire, en remettant le reste à quelques jours
d'intervalle.
8° Si le lieu de l'opération jiermet de suspendre le cours du
sang par la compression temporaire du tronc artériel principal,
on se hâte de terminer sans s'occuper des vaisseaux divisés dont
on fera la ligature à la fin en une seule fois. Si, au contraire, une
compression préalable ne peut être faite, comme à la tète où le
danger est d'autant plus grand que souvent le sang coule par des
artères coupées encastrées dans des canaux osseux, il faut, toute
manœuvre cessante, cautériser avec le feu les orifices béans à
mesure qu'il s'en présente. Dupuytren préférait ce parti, malgré
ses lenteurs, à la ligature préalable d'un gros tronc artériel, soit,
par exemple, la carotide externe dans les opérations sur les fosses
nasales, les nombreuses anastomoses rendant presque toujours
insuffisante cette dernière opération.
9° L'opération terminée, on absterge la plaie et on procède à
la ligature de tous les vaisseaux. Quand la tumeur extraite est
un squirre ou un cancer, on réunit la plaie par première inten-
tion; mais si c'est un fongus ou une tumeur érectile, comme on
doit toujours craindre une hémorragie capillaire, il est préfé-
rable de panser provisoirement à plat, de manière à pouvoir dé-
couvrir la plaie au besoin jusqu a ce que toute crainte soit dissipée.
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caustiques, potasse caustique, pâte arsenicale, pâte de zinc, etc.
Nous ne reviendrons pas sur les détails de leur application.
Déchirure, arrachement, broiement. La déchirure et X arra-
chement sont moins des méthodes que des manœuvres dépen-
dantes de l'extirpation. On n'arrache et ne déchire les tumeurs
que par fractions dans certaines conditions exceptionnelles; soit
des lobes qui s'insinuent dans des cavités où l'on ne peut atteindre
(ex. fosses nasales), soit des racines adhérentes à des tissus
fibreux : mais en pareilles circonstances l'extirpation incomplète
n'offre aucune sécurité, et c'est le cas d'avoir recours à la cauté-
risation pour détruire les derniers rudimens que l'on n'a pu
enlever. Le broiement des petites tumeurs érectiles en parti-
culier, tel qu'il a été conçu par Marschall, Hall et employé par
ce praticien et par M. Hening, et qui consiste à en dilacérer le
tissu avec une aiguille à cataracte dont on promène la pointe en
divers sens dans leur épaisseur, malgré les succès que l'on dit en
avoir obtenus n'est qu'un moyen infidèle et qui peut causer des
accidens, outre qu'au rapport de ses auteurs il n'a amené la gué-
rison qu'après plusieurs mois.
Extirpation. On peut ranger sous ce chef l'excision, qui n'est
que la même méthode appliquée à une masse moindre.
L'extirpation seule, quand elle peut être complète ou, dans le
cas contraire, suivie de la cautérisation, est le moyen général le
plus sûr ou, disons plus exactement, le moins infidèle et aussi le
plus prompt pour débarrasser un malade d'une tumeur avec dé-
générescence ; c'est, avec la sanction unanime des chirurgiens,
le plus généralement et presque le seul employé pour les tumeurs
squirreuses et cancéreuses. Quant aux fongus et aux tumeurs
érectiles, long-temps on les avait soumis sans crainte à l'extirpa-
tion; mais la crainte des hémorragies, si redoutables quand on
opère dans les cavités de la face, a porté un grand nombre de
chirurgiens des plus distingués à en restreindre l'emploi dans ce
cas. Déjà le précepte en avait été posé par J.-L. Petit, puis par
Bell et Callisen. Plus récemment il a été renouvelé par MM. Du-
puytren, Walther, Wardrop, Roux, Busch, Hervcz de Chegoin.
Tous signalent des cas où, comme nous l'avons vu souvent chez
Dupuytren, les malades ont failli périr d'hémorragie pendant
l'opération ; et même cet affreux accident est arrivé à deux des
chirurgiens que nous venons de citer, sans compter les malades
qui succombent après plusieurs jours aux hémorragies consé-
cutives.
L'extirpation s'appliquant à des cas si variés et comprenant
des manœuvres si différentes, suivant la nature de la maladie,
son siège, les complications et les accidens qui entravent la
marche de l'opération, on conçoit qu'on ne peut établir à ce sujet
que des règles générales, réservant les préceptes de détail pour
chaque opération spéciale.
Procédé opératoire en général, i0 La forme de l'incision dépend
du volume de la tumeur et de la profondeur à laquelle on doit
atteindre. En général, pour toutes les tumeurs avec dégénéres-
cence de tissu , le chirurgien devant s'attendre à rencontrer des
racines et des prolongemens qu'il doit suivre pour les enlever,
il convient de se donner dans la première incision le plus d'es-
pace possible pour agir. Si les tégumens sont sains on a recours
aux incisions composées en T, en V ou en croix; s'ils sont al-
térés on les cerne par deux incisions en ellipse, en divisant à
quelque distance sur la peau intacte.
2° La division des tégumens opérée, si la tumeur y fait suite
T. VI.
on procède à son ablation : mais dans ces affections de mauvaise
nature, où la tumeur est toujours vaguement circonscrite, il ne s'a-
git pas seulement de l'isoler des tissus voisins, ces tissus, quoique
sains en apparence, participant au contact de la dégénérescence
qui s'y mêle et les envahit par tous les prolongemens celluleux et
vasculaircs; il est de précepte, pour plus de sûreté, d'en enlever
une certaine épaisseur.
3° Dans la dissection des parties, pour abréger la douleur on
incise à grands coups dans toute la longueur du tranchant du bis-
touri , tant q ue l'on agit dans les chairs, sans trop s'inquiéter des
rameaux nerveux et des vaisseaux sanguins secondaires. Au con-
traire on avance avec précaution et lenteur quand on se trouve
dans le voisinage des troncs nerveux et des gros vaisseaux, jus-
qu'à ce que, certain de leur position, on puisse les faire écarter
par un aide de la voie du tranchant.
4° Si la tumeur est située profondément et adhère aux tissus
fibreux et aux os, on doit enlever les uns et, sinon emporter les
autres, du moins les entamer et les ruginer profondément, jus-
qu'à ce que leur tissu paraisse intact. L'impossibilité d'observer
franchement ces préceptes quand on opère dans les cavités de la
face est la cause principale des récidives bien plus fréquentes dans
les opérations sur la tête que dans celles sur les membres.
5° Dès que la masse principale est enlevée, on doit examiner
avec soin à la vue et au toucher les parois et le fond de l'excava-
tion pour reconnaître s'il ne reste point quelque débris de la tu-
meur ou quelque racine que l'on excise. Il n'est pas rare qu'en
découvrant un prolongement douteux il mène plus loin, dans
un espace celluleux, à quelque masse ou noyau d'induration
dans un état de dégénérescence plus ou moins avancé, et que l'on
doit extirper avec soin.
6° Si néanmoins il reste du doute sur l'intégrité des surfaces
dans certains points et que, comme il arrive si souvent dans les
cavités de la face, en raison de l'importance des organes voisins
ou de l'étroitesse de l'espace dans lequel on agit l'on n'ose ou l'on
ne puisse tout extraire, il est prudent de détruire les derniers
germes par le cautère actuel.
7° Lorsque, l'opération ayant été laborieuse, des prolonge-
mens à extirper causeraient le risque de trop prolonger les souf-
frances du malade, il vaut mieux interrompre l'opération et faire
un pansement provisoire, en remettant le reste à quelques jours
d'intervalle.
8° Si le lieu de l'opération jiermet de suspendre le cours du
sang par la compression temporaire du tronc artériel principal,
on se hâte de terminer sans s'occuper des vaisseaux divisés dont
on fera la ligature à la fin en une seule fois. Si, au contraire, une
compression préalable ne peut être faite, comme à la tète où le
danger est d'autant plus grand que souvent le sang coule par des
artères coupées encastrées dans des canaux osseux, il faut, toute
manœuvre cessante, cautériser avec le feu les orifices béans à
mesure qu'il s'en présente. Dupuytren préférait ce parti, malgré
ses lenteurs, à la ligature préalable d'un gros tronc artériel, soit,
par exemple, la carotide externe dans les opérations sur les fosses
nasales, les nombreuses anastomoses rendant presque toujours
insuffisante cette dernière opération.
9° L'opération terminée, on absterge la plaie et on procède à
la ligature de tous les vaisseaux. Quand la tumeur extraite est
un squirre ou un cancer, on réunit la plaie par première inten-
tion; mais si c'est un fongus ou une tumeur érectile, comme on
doit toujours craindre une hémorragie capillaire, il est préfé-
rable de panser provisoirement à plat, de manière à pouvoir dé-
couvrir la plaie au besoin jusqu a ce que toute crainte soit dissipée.
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