Bourgery, Jean Baptiste Marc; Jacob, Nicolas Henri [Hrsg.]: Traité complet de l'anatomie de l'homme: comprenant la médicine opératoire (Band 6, Text): Médecine opératoire (Paris, 1837)

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ANATOMIE CHIRURGICALE.

le fascia transversalis. Du contour des piliers naissent des fibres
aponévrotiques, formant, pour chaque anneau, un petit enton-
noir membraneux, fixé circulairement sur l'enveloppe du faisceau
spermatique, dont il achève de fermer l'orifice. Cependant, mal-
gré toutes ces précautions prises par la nature, le canal inguinal
n'échappe pas aux inconvéniens de sa situation déclive, sous la
pression des viscères. On sait, en effet, que la hernie inguinale
est, de toutes, la plus commune dans l'homme, à ce point qu'elle
affecte un individu sur huit. Si elle est beaucoup plus rare chez
la femme, cela tient à la texture beaucoup plus dense du canal
inguinal, à son étroitesse, et à la résistance du ligament rond,
qui sert lui-même d'insertion au tissu cellulaire fibreux. Enfin,
la disproportion entre le degré de résistance du canal inguinal
et les efforts qu'il a à supporter donne lieu à deux espèces de
hernies inguinales. On appelle hernie externe ou oblique, celle
où les viscères, franchissant l'anneau péritonéal, suivent dans
toute sa longueur le canal; tandis que, dans la hernie interne ou
directe, c'est l'aponévrose du transverse, éraillée, qui livre d'abord
passage aux viscères de la cavité abdominale dans le canal, près
de sa terminaison. Dans l'un et l'autre cas, les parties déplacées ,
poussant devant elles le péritoine, qui forme ce que l'on appelle
le sac herniaire, viennent faire saillie sous la peau, au travers de
l'anneau inguinal externe.

L'orifice, improprement nommé anneau crural1, n'est autre
que l'ouverture extérieure de passage des gros vaisseaux, qui
changent leur nom d'iliaques externes au bassin, en celui de
fémoraux à la cuisse. L'anneau crural, déforme ellipsoïde, en
travers, est constitué dans son contour externe et supérieur par
le ligament de Poupart, qui en trace la cloison d'isolement avec le
canal inguinal ; en dedans, par l'attache pubienne postérieure de
ce ligament, formant une cloison triangulaire, à bord libre,
falciforme, nommé le ligament de Gimbernat; en bas, l'orifice
crural est complété par la gouttière aponévrotique du psoas-
iliaque. Cette ouverture, traversée par les vaisseaux iliaques
externes, est fermée, sur la face pelvienne, par une petite cloison
fibreuse, le septum crurale, fixée au pourtour de l'anneau et sur
les vaisseaux. Cette cloison que traversent de nombreux canaux
lymphatiques, est fortifiée vers sa base par l'application de
nombreux ganglions. Vers la face fémorale du contour aponé-
vrotique de l'anneau, naissent des fibres aponévrotiques en forme
d'entonnoir fibreux, implantées circulairement sur la gaîne des
vaisseaux, très résistante en ce point. Jusqu'à un pouce et demi
au-dessous de l'arcade crurale, la gaîne des vaisseaux fémoraux
est placée superficiellement dans le sillon des muscles fléchisseurs
de la cuisse. Soumise à des alongemens réitérés par l'extension
de la cuisse, la gaîne est doublée par une couche d'un tissu
jaune élastique, qui augmente la résistance des vaisseaux. Mais
l'aponévrose fémorale en regard, se trouvant interrompue pour
le passage de la veine saphène interne, des vaisseaux tégumen-
taires et des canaux lymphatiques de communication, le faisceau
vasculaire fémoral n'aurait pas été' suffisamment protégé, si
l'ouverture demi-ellipsoïde de l'aponévrose n'avait été fermée
par une lame fibreuse, triangulaire, insérée au pubis, qui ne
laisse qu'une fente alongée pour le passage des vaisseaux et se
trouve fermée au-dessus par l'encastrement d'un ganglion lym-
phatique. Ainsi, à partir du bassin, les vaisseaux ilio-fémoraux
présentent, pour leur passage à la cuisse, d'abord un anneau
fibreux, très résistant, fer mé sur chaque face par une lame apo-
névrotique; au-dessous, ils adhèrent intimement à la lame

1 Planches /j, y, et 8.

fibreuse complémentaire de l'aponévrose fémorale, qui, elle-
même, ferme par des brides aponévrotiques l'orifice de passage
de la veine saphène et des vaisseaux tégumentaires. Conséquem-
ment, dans l'état normal, tout ce trajet est solide, la nature ayant
pris toutes les précautions pour que les vaisseaux et leurs enve-
loppes forment]une masse dense, analogue aux cicatrices fibreuses.
C'est donc à tort que l'on nomme canal crural la fistule imagi-
naire étendue de l'anneau crural à l'ouverture de passage de la
veine saphène. Ce trajet, qui n'existe pas dans l'état normal, est,
en pathologie, le résultat de la déchirure, de l'éraillement et de
l'alongement des adhérences fibreuses sous la pression continue
des viscères. De cette théorie il résulte que, dans la hernie cru-
rale, l'intestin, lepiploon, ou tout autre organe revêtu du péri-
toine, comme dans la plupart des hernies, s'insinue d'abord au
contour interne de l'anneau crural, entre les vaisseaux et le
ligament de Gimbernat, en écartant ou repoussant devant lui le
septum crurale, puis, successivement, l'entonnoir fibreux fémoral
et les adhérences celluleuses; à mesure qu'il chemine, le sac
herniaire se trouve logé entre la lame élastique de revêtement de
la gaîne des vaisseaux et l'aponévrose triangulaire de revêtement.
Il sort enfin de ce canal accidentel, en dilatant l'orifice de la
veine saphène, et, par le fait de sa direction, vient former,
sous le fascia super fi cialis et la peau, une tumeur ovoïde en
travers.

La hernie crurale est rare dans l'homme, où l'arcade crurale
étant surbaissée, les viscères trouvent moins de résistance à s'en-
gager dans le canal inguinal ; elle est, au contraire, fort commune
chez la femme, où l'alongement de la branche horizontale du
pubis augmente l'aire de l'anneau crural, en même temps que la
hernie inguinale, comme nous l'avons remarqué plus haut,
éprouve plus d'obstacles à sa formation.

Communications de la cavité abdominale par des trajets acci-
dentels. En premier lieu se présentent encore les hernies; les unes
se font par écartement, éraillement, ou déchirure des fibres des
aponévroses; c'est le cas delà hernie ombilicale et de toutes celles
de la paroi abdominale antérieure, dites par éventration. Des
hernies dont la cause est la même se produisent aussi au périnée.
Enfin d'autres, en très grand nombre, se font par le passage
d'une portion de viscère au travers d'une déchirure d'un autre
viscère; c'est le cas des ruptures du vagin et de l'utérus, où la
hernie elle-même est loin d'être l'accident principal. A l'intérieur
de l'abdomen, les pincemens de cette nature, causés par une
bride péritonéale, une adhérence, ou une déchirure, sont au
nombre des causes les plus fréquentes d'étranglement interne.

Par rapport aux trajets fisluleux, la cavité abdominale, par sa
situation verticale, l'abondance et la laxité du tissu cellulaire
sous-péritonéal, la texture et les usages des nombreux viscères
qu'elle renferme, est le siège d'épanchemens et d'infiltrations de
la nature la plus variée. En thèse générale, il faut se porter à ce
point de vue , que tout corps étranger, et sous ce nom il faut
comprendre les produits morbides, tend à se faire jour sur une
surface tégumentaire pour être expulsé au-dehors, en donnant
lieu dans le tissu cellulaire à un trajet fistuleux qui, après un
laps de temps considérable, tend à s'organiser en un canal mu-
queux accidentel. Cette théorie étant exposée, toute perfora-
tion du tube alimentaire, en formant adhérence séreuse avec
la paroi abdominale, donnera lieu à une fistule qui, suivant le
point du tube digestif où elle commence, donnera issue à des
matières différentes, soit l'aliment , la pâte chymeuse ou les
fèces; et, dans ce dernier cas, elle prendra le nom d'anus contre
nature. Dans toutes les affections des autres viscères , ou les pro-

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