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https://doi.org/10.11588/diglit.17186#0130
122 OPÉRATIONS
toine est difficilement séparable de la peau ; le sac est à peine vi-
sible, ce qui a fait nier sa présence. De tout cela il faut conclure
que le sac existe dans la hernie ombilicale, mais que, vu sa min-
ceur et son peu de distance des tégumens, il y a plus un grand dan-
ger qu'ailleurs d'ouvrir l'intestin dans l'opération.
Les autres enveloppes de la hernie sont aussi très peu épaisses.
Le fascia superfieialis et la peau seuls les constituent chez l'a-
dulte et chez l'enfant. Dans la hernie congéniale la peau manque
sur le sommet de la tumeur, où elle est remplacée par la mem-
brane externe du cordon.
Les vaisseaux ombilicaux sont ordinairement étalés autour du
pédicule dans la hernie de naissance, entre le sac et le tégument,
la veine située en haut et à gauche, les deux artères sur les côtés
et en bas; quelquefois disposés régulièrement ils donnent à la tu-
meur la forme trilobée; d'autres fois les deux artères ombilicales
sont réunies d'un même côté, et la veine est isolée sur un autre
point. Dans la hernie accidentelle, soit des jeunes enfans, soit de
l'adulte, les mêmes vaisseaux, réduits à de simples tractus fi-
breux, n'existent que vers la base de la tumeur; leurs extrémités
se confondent avec le sac, sur le sommet duquel on n'en trouve
plus aucune trace.
D'après l'avis de la plupart des chirurgiens, la hernie ombili-
cale est moins sujette à s'étrangler que celle qui a son siégea l'an-
neau crural ou au canal inguinal. Lorsque cet accident arrive,
quela gangrène soit plus tardive, ainsi que le pensent Pott et Ilich-
ter, ou plus prompte au contraire, comme le dit Scarpa, que
dans les autres régions, il n'en est pas moins certain qu'ici l'é-
tranglement est le plus souvent produit par l'anneau fibreux,
tandis que le collet du sac en est l'agent principal dans les her-
nies inguinale et crurale.
Après les détails dans lesquels nous venons d'entrer, il serait
inutile d'exposer longuement l'anatomie opératoire de la hernie
de la ligne blanche. Ses rapports sont à-peu-près les mêmes que
ceux de la hernie ombilicale accidentelle; elle siège plus ou moins
près de l'ombilic , et dans certains cas la cicatrice ombilicale se
trouve très voisine de sa base. Notons seulement que l'ouverture
aponévrotique qui lui donne passage n'est point circulaire, mais
qu'elle est formée de deux lignes courbes, de manière à représen-
ter une ellipse plus ou moins allongée.
Quant à l'anatomie des autres régions, par lesquelles peuvent
encore sortir des hernies, tels que le trou ovale, le périnée, l'échan-
crure ischialique, l'intervalle compris entre les deux muscles grand
dorsal et oblique externe, nous ne nous y arrêterons pas non plus :
d'abord, parce que les hernies qui se font par cesdifférens points
sont très rares; et ensuite, parce que les règles générales que
nous allons exposer relativement au traitement sont applicables
à ces espèces particulières de hernies, aussi bien qu'à celles qui,
beaucoup plus communes, doivent nous occuper de préférence.
manoeuvre préliminaire au traitement palliatif ou curatif,
ou réduction ue la hernie.
Soit que l'on veuille user des bandages comme moyen pallia-
tif contre la hernie, soit que l'on ait à remédier aux accidens d'une
hernie étranglée, ou à employer une méthode curative, le chirur-
gien doit toujours s'occuper de réduire, c'est-à-dire de faire ren-
trer la hernie dans le ventre. On obtient la réduction par plu-
sieurs moyens isolés ou réunis, ce sont : le taxis, la position
donnée au malade, la compression lente sur la tumeur, la réfri-
gération, et plusieurs autres moyens auxiliaires.
SPÉCIALES.
i° Taxis (Pl. 3^, fig. î et a). Il consiste en une compression
méthodique exercée par la main du chirurgien sur la tumeur.
Avant d'y être soumis, le malade doit être placé dans une position
propre à favoriser le résultat de la manoeuvre. Il faut faire en sorte
que les muscles de l'abdomen soient relâchés et le point où siège
la hernie légèrement élevé. Dans ce but, le malade sera couché sur
le dos, le bassin soulevé par un oreiller, la tète et la poitrine sou-
levées aussi ; il restera immobile sans faire aucun effort ni pour se
mouvoir, ni pour se soutenir, ni pour retenir son haleine ou crier,
llichter conseille d'incliner le corps du côté opposé à celui où est
la hernie, afin que le poids des viscères entraîne plus facilement
la tumeur vers le ventre. Les deux cuisses seront fléchies sur le
bassin, d'une part pour mieux relâcher les muscles de l'abdomen,
d'une autre part pour détendre les orifices par où sort la hernie.
On atteindra mieux encore ce dernier but en portant dans l'ad-
duction celui des membres abdominaux qui répond à la hernie,
car si le genou était écarté en dehors, l'aponévrose fascia lata
exercerait une tension sur le ligament de Fallope, et par suite sur
l'anneau inguinal externe. Ces conditions une fois remplies, le
chirurgien placé à la droite du malade, dans une position assez
commode pour s'y maintenir un certain temps, applique les deux
mains sur la tumeur, et se conduit de la manière suivante : d'une
main il embrasse la base de la tumeur, et lui imprime quelques
légers mouvemens de totalité , afin de répartir d'une manière
égale les gaz elles matières qui y sont contenues; de l'autre main
il saisit le pédicule de la hernie, afin d'aider et de régler la pres-
sion qui va être exercée sur la base, puis rappelant à son esprit
le trajet qu'a suivie la tumeur pour sortir du ventre, il allonge
un peu celle-ci en la tirant légèrement, suivant l'axe de l'ouver-
ture herniaire, et la presse ensuite doucement de la base vers le
pédicule. Dans ce dernier temps, la main appliquée sur la racine
de la hernie empêche les parties refoulées de venir se présenter en
trop grande quantité à-la-fois à l'ouverture; elle aide à la pro-
pulsion des organes en la graduant, et il faut agir en sorte que
les parties rentrent dans l'ordre inverse de celui suivant lequel
elles sont sorties, c'est-à-dire d'abord celles qui sont au voisinage
de l'ouverture, et ensuite celles qui répondent à la peau. Si la
manœuvre est couronnée de succès, on sent la tumeur diminuer
de volume et se vider dans le ventre en partie ou en totalité.
Quelquefois la tumeur échappe tout-à-coup et fuit d'entre les
doigts avec un bruit de gargouillement ; c'est qu'alors elle était
formée par une anse d'intestin. D'autres fois elle rentre progres-
sivement et sans bruit, ce qui arrive quand la hernie est une
épiplocèle. Enfin, elle rentre assez souvent en deux temps, l'in-
testin d'abord, et ensuite l'épiploon, lorsqu'il y a entéro-épi-
plocèle.
Le précepte de diriger les pressions suivant le trajet parcouru
par la hernie , indique que le chirurgien devra s'accommoder à
la région qui est le siège de la hernie, ainsi qu'au volume de
la tumeur. Pour une hernie crurale peu volumineuse, il poussera
presque directement en haut et en arrière; pour une hernie
crurale plus forte et couchée horizontalement sous le ligament
de Fallope, il abaissera d'abord la base de la tumeur en la
poussant en dedans, et ne pressera en haut et en arrière qu'a-
près avoir redressé la tumeur sur son pédicule. Il faut encore
ajouter que l'orifice du sac répondant à la partie interne de
l'anneau, on devra diriger les viscères légèrement en dehors,
au moment où ils seront sur le point de franchir cet orifice.
Dans une hernie inguinale , la manœuvre est un peu plus facile
à exécuter ; il suffit de pousser en haut et en dehors pour ren-
toine est difficilement séparable de la peau ; le sac est à peine vi-
sible, ce qui a fait nier sa présence. De tout cela il faut conclure
que le sac existe dans la hernie ombilicale, mais que, vu sa min-
ceur et son peu de distance des tégumens, il y a plus un grand dan-
ger qu'ailleurs d'ouvrir l'intestin dans l'opération.
Les autres enveloppes de la hernie sont aussi très peu épaisses.
Le fascia superfieialis et la peau seuls les constituent chez l'a-
dulte et chez l'enfant. Dans la hernie congéniale la peau manque
sur le sommet de la tumeur, où elle est remplacée par la mem-
brane externe du cordon.
Les vaisseaux ombilicaux sont ordinairement étalés autour du
pédicule dans la hernie de naissance, entre le sac et le tégument,
la veine située en haut et à gauche, les deux artères sur les côtés
et en bas; quelquefois disposés régulièrement ils donnent à la tu-
meur la forme trilobée; d'autres fois les deux artères ombilicales
sont réunies d'un même côté, et la veine est isolée sur un autre
point. Dans la hernie accidentelle, soit des jeunes enfans, soit de
l'adulte, les mêmes vaisseaux, réduits à de simples tractus fi-
breux, n'existent que vers la base de la tumeur; leurs extrémités
se confondent avec le sac, sur le sommet duquel on n'en trouve
plus aucune trace.
D'après l'avis de la plupart des chirurgiens, la hernie ombili-
cale est moins sujette à s'étrangler que celle qui a son siégea l'an-
neau crural ou au canal inguinal. Lorsque cet accident arrive,
quela gangrène soit plus tardive, ainsi que le pensent Pott et Ilich-
ter, ou plus prompte au contraire, comme le dit Scarpa, que
dans les autres régions, il n'en est pas moins certain qu'ici l'é-
tranglement est le plus souvent produit par l'anneau fibreux,
tandis que le collet du sac en est l'agent principal dans les her-
nies inguinale et crurale.
Après les détails dans lesquels nous venons d'entrer, il serait
inutile d'exposer longuement l'anatomie opératoire de la hernie
de la ligne blanche. Ses rapports sont à-peu-près les mêmes que
ceux de la hernie ombilicale accidentelle; elle siège plus ou moins
près de l'ombilic , et dans certains cas la cicatrice ombilicale se
trouve très voisine de sa base. Notons seulement que l'ouverture
aponévrotique qui lui donne passage n'est point circulaire, mais
qu'elle est formée de deux lignes courbes, de manière à représen-
ter une ellipse plus ou moins allongée.
Quant à l'anatomie des autres régions, par lesquelles peuvent
encore sortir des hernies, tels que le trou ovale, le périnée, l'échan-
crure ischialique, l'intervalle compris entre les deux muscles grand
dorsal et oblique externe, nous ne nous y arrêterons pas non plus :
d'abord, parce que les hernies qui se font par cesdifférens points
sont très rares; et ensuite, parce que les règles générales que
nous allons exposer relativement au traitement sont applicables
à ces espèces particulières de hernies, aussi bien qu'à celles qui,
beaucoup plus communes, doivent nous occuper de préférence.
manoeuvre préliminaire au traitement palliatif ou curatif,
ou réduction ue la hernie.
Soit que l'on veuille user des bandages comme moyen pallia-
tif contre la hernie, soit que l'on ait à remédier aux accidens d'une
hernie étranglée, ou à employer une méthode curative, le chirur-
gien doit toujours s'occuper de réduire, c'est-à-dire de faire ren-
trer la hernie dans le ventre. On obtient la réduction par plu-
sieurs moyens isolés ou réunis, ce sont : le taxis, la position
donnée au malade, la compression lente sur la tumeur, la réfri-
gération, et plusieurs autres moyens auxiliaires.
SPÉCIALES.
i° Taxis (Pl. 3^, fig. î et a). Il consiste en une compression
méthodique exercée par la main du chirurgien sur la tumeur.
Avant d'y être soumis, le malade doit être placé dans une position
propre à favoriser le résultat de la manoeuvre. Il faut faire en sorte
que les muscles de l'abdomen soient relâchés et le point où siège
la hernie légèrement élevé. Dans ce but, le malade sera couché sur
le dos, le bassin soulevé par un oreiller, la tète et la poitrine sou-
levées aussi ; il restera immobile sans faire aucun effort ni pour se
mouvoir, ni pour se soutenir, ni pour retenir son haleine ou crier,
llichter conseille d'incliner le corps du côté opposé à celui où est
la hernie, afin que le poids des viscères entraîne plus facilement
la tumeur vers le ventre. Les deux cuisses seront fléchies sur le
bassin, d'une part pour mieux relâcher les muscles de l'abdomen,
d'une autre part pour détendre les orifices par où sort la hernie.
On atteindra mieux encore ce dernier but en portant dans l'ad-
duction celui des membres abdominaux qui répond à la hernie,
car si le genou était écarté en dehors, l'aponévrose fascia lata
exercerait une tension sur le ligament de Fallope, et par suite sur
l'anneau inguinal externe. Ces conditions une fois remplies, le
chirurgien placé à la droite du malade, dans une position assez
commode pour s'y maintenir un certain temps, applique les deux
mains sur la tumeur, et se conduit de la manière suivante : d'une
main il embrasse la base de la tumeur, et lui imprime quelques
légers mouvemens de totalité , afin de répartir d'une manière
égale les gaz elles matières qui y sont contenues; de l'autre main
il saisit le pédicule de la hernie, afin d'aider et de régler la pres-
sion qui va être exercée sur la base, puis rappelant à son esprit
le trajet qu'a suivie la tumeur pour sortir du ventre, il allonge
un peu celle-ci en la tirant légèrement, suivant l'axe de l'ouver-
ture herniaire, et la presse ensuite doucement de la base vers le
pédicule. Dans ce dernier temps, la main appliquée sur la racine
de la hernie empêche les parties refoulées de venir se présenter en
trop grande quantité à-la-fois à l'ouverture; elle aide à la pro-
pulsion des organes en la graduant, et il faut agir en sorte que
les parties rentrent dans l'ordre inverse de celui suivant lequel
elles sont sorties, c'est-à-dire d'abord celles qui sont au voisinage
de l'ouverture, et ensuite celles qui répondent à la peau. Si la
manœuvre est couronnée de succès, on sent la tumeur diminuer
de volume et se vider dans le ventre en partie ou en totalité.
Quelquefois la tumeur échappe tout-à-coup et fuit d'entre les
doigts avec un bruit de gargouillement ; c'est qu'alors elle était
formée par une anse d'intestin. D'autres fois elle rentre progres-
sivement et sans bruit, ce qui arrive quand la hernie est une
épiplocèle. Enfin, elle rentre assez souvent en deux temps, l'in-
testin d'abord, et ensuite l'épiploon, lorsqu'il y a entéro-épi-
plocèle.
Le précepte de diriger les pressions suivant le trajet parcouru
par la hernie , indique que le chirurgien devra s'accommoder à
la région qui est le siège de la hernie, ainsi qu'au volume de
la tumeur. Pour une hernie crurale peu volumineuse, il poussera
presque directement en haut et en arrière; pour une hernie
crurale plus forte et couchée horizontalement sous le ligament
de Fallope, il abaissera d'abord la base de la tumeur en la
poussant en dedans, et ne pressera en haut et en arrière qu'a-
près avoir redressé la tumeur sur son pédicule. Il faut encore
ajouter que l'orifice du sac répondant à la partie interne de
l'anneau, on devra diriger les viscères légèrement en dehors,
au moment où ils seront sur le point de franchir cet orifice.
Dans une hernie inguinale , la manœuvre est un peu plus facile
à exécuter ; il suffit de pousser en haut et en dehors pour ren-