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https://doi.org/10.11588/diglit.17186#0263
LITHOTOMÏE.
l'objet d'un examen spécial, et d'ailleurs il n'en saurait être autre-
ment, car pour constater la présence du calcul, il faut pénétrer
par cette voie , et s'il arrivait qu'elle fût rétrécie, ce serait la pre-
mière chose dont on s'apercevrait et dont il faudrait commencer
par débarrasser le malade. Si, au lieu d'être atteint de rétrécisse-
ment , l'urètre était seulement irrité, on combattrait cet état par
les moyens appropriés, puis on habituerait le canal au contact
des sondes qu'il pourrait devenir nécessaire de placer dans son
intérieur, pendant le cours de la guérison. Durant les derniers
jours qui précèdent l'opération , et quelques heures avant de la
pratiquer, on doit avoir soin de faire évacuer le rectum par un
lavement émollient; cette précaution a le double effet; ^d'em-
pêcher l'intestin de saillir sur les côtés du col de la vessie et delà
prostate, comme cela arrive lorsqu'il est distendu par des ma-
tières fécales, ce qui l'expose à êtrelésé par l'instrument tranchant
pendant l'opération; 1° d'éloigner autant que possible l'instant
où le besoin d'aller à la garde-robe se fait sentir, et les efforts
toujours nuisibles qui en sont la conséquence. Enfin, un dernier
moyen qui ne doit jamais être négligé par un chirurgien prudent,
et qui sait que la vie est souvent compromise par l'opération qu'il
va faire, est de ne jamais opérer avant d'avoir soumis la vessie du
malade à une nouvelle exploration. On a vu, en effet, des chi-
rurgiens très habiles qui, faute de s'être soumis à ce précepte,
ont taillé des individus qui n'avaient pas de pierre, et qui sont
morts de l'opération ; comme il s'en est trouvé d'autres qui, après
un nouvel examen , n'ayant pu retrouver la pierre qu'ils avaient
cru reconnaître antérieurement, ont dû renoncer à la taille qu'ils
étaient sur le point d'exécuter; Dupuytren, comme il le dit lui-
même, s'est trouvé plusieurs fois dans ce cas (Dictionn. de Mèd.
et de Chirurg. pratiques, art. cjstotomiè). Toutefois, cette erreur
ne pouvant être commise que dans les cas où le calcul est petit,
elle devra être beaucoup plus rare dans l'avenir que dans le passé,
et sera surtout moins préjudiciable en ce sens que ces cas rentre-
ront dans le domaine de la lithotritie. Dans ceux où la vessie, défor-
mée par une hypertrophie de la prostate, présenterait au-dessous
du col une poche qui recèlerait le calcul, et le soustrairait momen-
tanément à la recherche des instrumens, la sonde à petite cour-
bure de M. Mercier, ou le brise-pierre de MM. Jacobson etïïeur-
teloup, en abaissant le bas-fond de la vessie, l'amèneraient
nécessairement vers ce point, et rendraient son contact, sinon
très facile, du moins possible.
TAILLE PÉRINÉALE OU SOUS-PUBIENNE.
anatomie opératoire de la région périnéale (l\
Le périnée, chez l'homme, est un espace qui, vu extérieurement,
affecte la forme d'un triangle allongé circonscrit sur les côtés par
branches ascendantes des ischions et descendantes des pubis, en
haut par l'arcade pubienne qui répond à son sommet, et en bas
par une ligne fictive tirée d'un ischion à l'autre, et passant au-
devant de l'anus. Ce triangle est presque équilatéral, ses côtés
ayant 8 à 9 cent, de longueur, et sa base 8 cent. Le raphé le
divise en deux parties symétriques, dont l'une, la gauche, est
le siège des incisions qu'on pratique dans les tailles latéralisées.
En épaisseur, le périnée renferme sa cloison cutanée, musculaire
et aponévrotique, les racines du pénis et l'extrémité anale du
rectum. Elle représente la base d'une pyramide triangulaire, dont
(1) Voyez première Partie: Anatomie chirurgicale, pages 43-45,et pl. 3 et 4.
il faut traverser toute l'épaisseur pour arriver jusqu'à la vessie.
Le sommet de cette pyramide répond au point de contact de ce
réservoir et du rectum; son épaisseur est d'autant plus considé-
rable que les sujets ont plus d'embonpoint. Les diverses couches
qui la constituent sont très essentielles à connaître, afin de ne
pas blesser, en les traversant, les parties importantes qu'elles con-
tiennent. En procédant de l'extérieur à l'intérieur, on trouve par
ordre de superposition, i° la peau; 2" le tissu cellulaire sous-
jacent; 3° l'aponévrose superficielle; 4° la couche musculeuse, le
bulbe de l'urètre et les principaux vaisseaux sanguins; 5o l'apo-
névrose périnéale moyenne; 6° la partie antérieure des muscles
releveurs de l'anus, l'aponévrose prgfonde, et la prostate qui en-
veloppe une partie de l'urètre , soutient le col de la vessie et
s'appuie sur le rectum; en sorte que, si l'on pratique une coupe
verticale, allant de la symphyse pubienne à l'anus, en suivant la
ligne médiane, on obtient pour résultat un triangle, dont le som-
met répond au point de contact de la prostate et de la vessie avec
le rectum, la base au raphé, le côté postérieur au rectum, et le
côté antérieur à la prostate et aux portions membraneuse et
bulbeuse de l'urètre. La distance qui existe du sommet à la base
de ce triangle, distance qui représente l'épaisseur des parties à
traverser lorsqu'on pratique la taille périnéale, diffère beaucoup
suivant les sujets. Dupuytren a trouvé, en mesurant avec le pel-
vimètre, qu'elle variait entre 3 et 11 centimètres, et qu'elle avait
terme moyen 6 centimètres.
i° Cloison périnéale. En reprenant succinctement chacune
des parties qui constituent le périnée en particulier, nous trou-
vons ,
i0 La peau, garnie de poils, mince et très élastique, glisse fa-
cilement sous l'instrument tranchant, si l'on n'a pas le soin de
la fixer préalablement avec les doigts ; 2° La couche du tissu cel-
lulaire adipeux qui la double est aussi très lâche et très souple;
son épaisseur variable dépend de l'embonpoint des sujets ; elle est
beaucoup plus considérable sur les parties latérales que sur la
ligne médiane; 3° L'aponévrose superficielle du périnée, lame
très mince analogue à du tissu cellulo-fibreux, fournit en haut
et en avant un prolongement qui se continue avec le dartos, et
se termine autour du pénis par une gaîne qui lui forme un étui.
En arrière, elle va s'attacher au pourtour du rectum; sur les
côtés, elle se dédouble, s'insère d'une part sur la surface externe
des ischions, et de l'autre se confond avec les couches sous-
cutanées des cuisses; 4° La couche musculaire du périnée ren-
ferme l'ischio- caverneux , le bulbo-caverneux, le transverse,
et la pointe du sphincter anal, qui vient s'insérer sur le bulbe
de l'urètre, et se confondre sur la ligne médiane avec l'extrémité
inférieure du bulbo-caverneux et l'extrémité interne des trans-
verses. Les muscles bulbo-caverneux, qui recouvrent le bulbe, se
séparent en haut, se confondent avec l'aponévrose superficielle
qui les recouvre , et se terminent en dehors sur les corps caver-
neux. Les transverses, souvent réduits à un faisceau mince et
difficile à découvrir, s'insèrent en dehors sur la surface interne
des tubérosités des ischions, et viennent en dedans se terminer
en bulbe avec les deux précédens. On les divise dans la plupart
des tailles périnéales. 5° Plus profondément que la couche mus-
culaire, existe sur la ligne médiane le bulbe et la partie membra-
neuse de l'urètre, puis encore au-dessus, Y aponévrose moyenne
du périnée , ou intra-périnéale, sorte de cloison membraneuse
très épaisse et très résistante qui se confond avec le ligament sous-
pubien , remplit l'arcade pubienne, dont elle affecte la forme
l'objet d'un examen spécial, et d'ailleurs il n'en saurait être autre-
ment, car pour constater la présence du calcul, il faut pénétrer
par cette voie , et s'il arrivait qu'elle fût rétrécie, ce serait la pre-
mière chose dont on s'apercevrait et dont il faudrait commencer
par débarrasser le malade. Si, au lieu d'être atteint de rétrécisse-
ment , l'urètre était seulement irrité, on combattrait cet état par
les moyens appropriés, puis on habituerait le canal au contact
des sondes qu'il pourrait devenir nécessaire de placer dans son
intérieur, pendant le cours de la guérison. Durant les derniers
jours qui précèdent l'opération , et quelques heures avant de la
pratiquer, on doit avoir soin de faire évacuer le rectum par un
lavement émollient; cette précaution a le double effet; ^d'em-
pêcher l'intestin de saillir sur les côtés du col de la vessie et delà
prostate, comme cela arrive lorsqu'il est distendu par des ma-
tières fécales, ce qui l'expose à êtrelésé par l'instrument tranchant
pendant l'opération; 1° d'éloigner autant que possible l'instant
où le besoin d'aller à la garde-robe se fait sentir, et les efforts
toujours nuisibles qui en sont la conséquence. Enfin, un dernier
moyen qui ne doit jamais être négligé par un chirurgien prudent,
et qui sait que la vie est souvent compromise par l'opération qu'il
va faire, est de ne jamais opérer avant d'avoir soumis la vessie du
malade à une nouvelle exploration. On a vu, en effet, des chi-
rurgiens très habiles qui, faute de s'être soumis à ce précepte,
ont taillé des individus qui n'avaient pas de pierre, et qui sont
morts de l'opération ; comme il s'en est trouvé d'autres qui, après
un nouvel examen , n'ayant pu retrouver la pierre qu'ils avaient
cru reconnaître antérieurement, ont dû renoncer à la taille qu'ils
étaient sur le point d'exécuter; Dupuytren, comme il le dit lui-
même, s'est trouvé plusieurs fois dans ce cas (Dictionn. de Mèd.
et de Chirurg. pratiques, art. cjstotomiè). Toutefois, cette erreur
ne pouvant être commise que dans les cas où le calcul est petit,
elle devra être beaucoup plus rare dans l'avenir que dans le passé,
et sera surtout moins préjudiciable en ce sens que ces cas rentre-
ront dans le domaine de la lithotritie. Dans ceux où la vessie, défor-
mée par une hypertrophie de la prostate, présenterait au-dessous
du col une poche qui recèlerait le calcul, et le soustrairait momen-
tanément à la recherche des instrumens, la sonde à petite cour-
bure de M. Mercier, ou le brise-pierre de MM. Jacobson etïïeur-
teloup, en abaissant le bas-fond de la vessie, l'amèneraient
nécessairement vers ce point, et rendraient son contact, sinon
très facile, du moins possible.
TAILLE PÉRINÉALE OU SOUS-PUBIENNE.
anatomie opératoire de la région périnéale (l\
Le périnée, chez l'homme, est un espace qui, vu extérieurement,
affecte la forme d'un triangle allongé circonscrit sur les côtés par
branches ascendantes des ischions et descendantes des pubis, en
haut par l'arcade pubienne qui répond à son sommet, et en bas
par une ligne fictive tirée d'un ischion à l'autre, et passant au-
devant de l'anus. Ce triangle est presque équilatéral, ses côtés
ayant 8 à 9 cent, de longueur, et sa base 8 cent. Le raphé le
divise en deux parties symétriques, dont l'une, la gauche, est
le siège des incisions qu'on pratique dans les tailles latéralisées.
En épaisseur, le périnée renferme sa cloison cutanée, musculaire
et aponévrotique, les racines du pénis et l'extrémité anale du
rectum. Elle représente la base d'une pyramide triangulaire, dont
(1) Voyez première Partie: Anatomie chirurgicale, pages 43-45,et pl. 3 et 4.
il faut traverser toute l'épaisseur pour arriver jusqu'à la vessie.
Le sommet de cette pyramide répond au point de contact de ce
réservoir et du rectum; son épaisseur est d'autant plus considé-
rable que les sujets ont plus d'embonpoint. Les diverses couches
qui la constituent sont très essentielles à connaître, afin de ne
pas blesser, en les traversant, les parties importantes qu'elles con-
tiennent. En procédant de l'extérieur à l'intérieur, on trouve par
ordre de superposition, i° la peau; 2" le tissu cellulaire sous-
jacent; 3° l'aponévrose superficielle; 4° la couche musculeuse, le
bulbe de l'urètre et les principaux vaisseaux sanguins; 5o l'apo-
névrose périnéale moyenne; 6° la partie antérieure des muscles
releveurs de l'anus, l'aponévrose prgfonde, et la prostate qui en-
veloppe une partie de l'urètre , soutient le col de la vessie et
s'appuie sur le rectum; en sorte que, si l'on pratique une coupe
verticale, allant de la symphyse pubienne à l'anus, en suivant la
ligne médiane, on obtient pour résultat un triangle, dont le som-
met répond au point de contact de la prostate et de la vessie avec
le rectum, la base au raphé, le côté postérieur au rectum, et le
côté antérieur à la prostate et aux portions membraneuse et
bulbeuse de l'urètre. La distance qui existe du sommet à la base
de ce triangle, distance qui représente l'épaisseur des parties à
traverser lorsqu'on pratique la taille périnéale, diffère beaucoup
suivant les sujets. Dupuytren a trouvé, en mesurant avec le pel-
vimètre, qu'elle variait entre 3 et 11 centimètres, et qu'elle avait
terme moyen 6 centimètres.
i° Cloison périnéale. En reprenant succinctement chacune
des parties qui constituent le périnée en particulier, nous trou-
vons ,
i0 La peau, garnie de poils, mince et très élastique, glisse fa-
cilement sous l'instrument tranchant, si l'on n'a pas le soin de
la fixer préalablement avec les doigts ; 2° La couche du tissu cel-
lulaire adipeux qui la double est aussi très lâche et très souple;
son épaisseur variable dépend de l'embonpoint des sujets ; elle est
beaucoup plus considérable sur les parties latérales que sur la
ligne médiane; 3° L'aponévrose superficielle du périnée, lame
très mince analogue à du tissu cellulo-fibreux, fournit en haut
et en avant un prolongement qui se continue avec le dartos, et
se termine autour du pénis par une gaîne qui lui forme un étui.
En arrière, elle va s'attacher au pourtour du rectum; sur les
côtés, elle se dédouble, s'insère d'une part sur la surface externe
des ischions, et de l'autre se confond avec les couches sous-
cutanées des cuisses; 4° La couche musculaire du périnée ren-
ferme l'ischio- caverneux , le bulbo-caverneux, le transverse,
et la pointe du sphincter anal, qui vient s'insérer sur le bulbe
de l'urètre, et se confondre sur la ligne médiane avec l'extrémité
inférieure du bulbo-caverneux et l'extrémité interne des trans-
verses. Les muscles bulbo-caverneux, qui recouvrent le bulbe, se
séparent en haut, se confondent avec l'aponévrose superficielle
qui les recouvre , et se terminent en dehors sur les corps caver-
neux. Les transverses, souvent réduits à un faisceau mince et
difficile à découvrir, s'insèrent en dehors sur la surface interne
des tubérosités des ischions, et viennent en dedans se terminer
en bulbe avec les deux précédens. On les divise dans la plupart
des tailles périnéales. 5° Plus profondément que la couche mus-
culaire, existe sur la ligne médiane le bulbe et la partie membra-
neuse de l'urètre, puis encore au-dessus, Y aponévrose moyenne
du périnée , ou intra-périnéale, sorte de cloison membraneuse
très épaisse et très résistante qui se confond avec le ligament sous-
pubien , remplit l'arcade pubienne, dont elle affecte la forme