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https://doi.org/10.11588/diglit.17186#0157
MALADIES DU RECTUM.
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cond paraît bien le plus sûr, niais peut-on, à cet âge, appeler gué-
rison la création d'un anus nécessairement sans sphincter. En tant
que d'opérer sur un nouveau-né, il nous semblerait toujours plus
rationnel d'inciser au périnée. Ici le sphincter existe, car les cas où
il manque absolument sont bien rares; on a toujours la chance
de trouver l'intestin moins haut que l'on ne s'y serait attendu;
parfois aussi il se termine par une extrémité rétrécis dont la dila-
tation ultérieure est possible ; ou bien il s'est replié sur lui-même
et présente assez de longueur après l'incision pour pouvoir être
amené , sans une traction trop forte, à la surface de la plaie. Il
est bon de se rappeler que M. Fristo a guéri un enfant sur lequel
il a dû, pour trouver le rectum, pénétrer jusqu'à une profondeur
de plus de 3 pouces (9 centimètres).
Procédé opératoire. L'enfant étant placé sur une table garnie,
ou assis sur les genoux d'un aide, les membres abdominaux
écartés et fléchis, comme pour l'opération de la taille périnéale ,
les tégumens du périnée tendus avec les deux doigts indicateurs
de l'aide dont les autres doigts maintiennent les genoux (pl. 46,
fig. 4)5 le chirurgien, placé en face et à genoux, reconnaît à la vue
et au toucher le point où doit être l'anus, ou si ce point n'est
accusé par aucun indice, il en fixe le centre à 1 cenlimètre, et
demi au-devant de la saillie sous-cutanée du coccyx et incise la
peau en regard, sur le plan moyen, dans une longueur de 1 centi-
mètres (8 lignes). Puis il divise successivement, et couche par
couche, les tissus qui se présentent, mais plutôt en décollant
qu'en coupant, au travers des adhérences qui unissent le bas-
fond de la vessie ou le vagin, avec la surface antérieure du sa-
crum ; et il a soin, avant chaque nouvelle incision, de sonder
les parties avec l'extrémité de l'indicateur gauche qui doit lui
servir de guide pendant toute la durée de l'opération. L'objet de
cette exploration est de reconnaître à la fluctuation la poche
formée par l'extrémité de l'intestin et de ne pas prendre pour
telle le bas-fond de la vessie. Pour éviter cette erreur il est bon
d'évacuer préalablement la vessie avec une sonde qu'on laisse à
demeure, tenue par un aide, pour être toujours à même de déter-
miner la position de cet organe. Une autre précaution à prendre,
c'est, à mesure que l'incision devient plus profonde, d'en incli-
ner graduellement le trajet en arrière et un peu à gauche, dans
la direction normale du rectum. En procédant avec lenteur et
méthode, l'indicateur ne tarde pas à reconnaître le cul-de-sac
intestinal. Dans le procédé ordinaire, l'ouverture s'en pratique
par une ponction. Au lieu du trois-quarts dont l'emploi n'est pas
sûr, il vaut mieux se servir de la pointe du bistouri guidé par
l'indicateur qui écarte en haut la vessie ou le vagin. La ponction
terminée, on convertit la plaie du rectum en deux incisions cru-
ciales. Le méconium s'écoule au travers de la plaie. Il ne s'agit
plus que de faire cicatriser l'orifice et le canal artificiel sur des
toiles de linge de grosseur convenable, pour en maintenir le cali-
bre jusqu'à parfaite cicatrisation.
Tel est le procédé ancien le plus généralement suivi ; mais il
faut bien l'avouer, il offre de graves inconvéniens. Le passage des
matières dans la plaie est, dans les premiers temps, une cause per-
manente d'irritation, et plus tard, la guérison ne pouvant s'obtenir
que par un trajet muqueux accidentel dépourvu de paroi mus-
culaire , ce canal, suivant la remarque de B. Bell, tend toujours
à se rétrécir et à s'oblitérer, malgré l'emploi continué des corps
dilatans. Il est donc bien préférable, à notre avis, en tant que le
cul-de-sac n'est pas situé à une trop grande hauteur et qu'il est
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possible d'attirer l'intestin en bas sans exercer une traction trop
violente , d'imiter à cet égard la conduite de M. Amussat.
Procédé de M. Amussat (Pl. 46, fig. 4 et 5). Le sujet de l'opé-
ration était une petite fille. Avec un bistouri convexe, à lame très
courte, le chirurgien pratiqua en arrière de l'orifice vaginal une
incision horizontale de 2 centimètres, qu'il convertit en T en
abaissant une seconde incision médiane antéro-postérieure, diri-
gée vers le coccyx. L'indicateur introduit entre les lambeaux
renversés servit de guide pour couper et déchirer les adhérences
du vagin avec le coccyx et le sacrum. Le cul-de-sac du rectum
fut rencontré à 6 centimètres (2 pouces) de hauteur. Le chirur-
gien accrocha la poche avec une érigne double et s'en servit pour
attirer à soi l'intestin et décoller avec précaution, à l'aide du
bistouri, les adhérences qui la fixaient dans sa position. Passant
alors dans la poche intestinale l'aiguille courbe garnie d'un fil dou-
ble, en tirant à-la-fois sur l'érigne et les extrémités du fil, l'in-
testin put être descendu jusqu'au niveau de la peau. Une inci-
sion cruciale, pratiquée entre l'anse de fil et l'érigne , permit
d'évacuer le méconium et les gaz intestinaux ; puis, avec des pinces
plates, les bords de la plaie intestinale furent accolées à la peau
et réunis avec elles par des sutures. L'opération eut un plein
succès.
Des chirurgiens dont l'autorité est d'un grand poids, ont con-
damné ce procédé à cause des dangers qui peuvent résulter de la
traction. Mais outre que ce danger n'est peut-être pas aussi grand
qu'on se l'est imaginé, l'intestin souvent ne faisant que se dé-
plisser et offrant en réalité une longueur suffisante , dans les cas
mêmes où il n'en serait pas ainsi, une fois l'opération commencée,
il n'y a encore rien de mieux à faire. Au reste, à notre avis , dans
ce premier âge et pour un vice de conformation qui rendrait le
nouveau-né non viable , puisqu'il y a nécessité de pratiquer une
opération toujours très grave à quelque méthode que l'on ait
recours , il est bien préférable d'opérer au périnée où il existe un
sphincter et tout un plan musculaire disposé pour l'acte de la dé-
fécation, plutôt que de transposer l'opération sur un point de la
paroi abdominale où ces conditions anatomiques n'existant pas,
on ne peut considérer comme une guérison définitive, c'est-à-dire,
comme une fonction réelle et permanente, une infirmité dégoû-
tante qui menace chaque jour la vie du malade et doit amener sa
perte à un terme plus ou moins prochain.
FISSURliS A L'ANUS.
La fissure ou crevasse de l'anus, analogue aux crevasses de la
peau, est un petit ulcère plus ou moins linéaire, c'est-à-dire
étroit et allongé, situé dansle fonddel'un des plisrayonnés de l'o-
rifice de l'anus. Longue de quelques millimètres à 1 centimètre et
demi, au plus, elle commence sur le bord de la peau qui avoisine
l'anus et remonte plus ou moins sur la muqueuse de cet orifice
vers le rectum; tantôt elle n'est située que sur la muqueuse,
perpendiculairement au bourrelet formé par le sphincter anal ou
même un peu au-dessus de ce muscle. Ordinairement il n'existe
qu'une seule fissure, mais chez quelques malades aussi on en
trouve deux, trois ou même un plus grand nombre placées sur
divers points du contour.
La fissure à l'anus est l'une des affections dont l'étiologie est
le moins connue, et il y a lieu d'en être surpris. Sans être préci-
sément très commune, cette maladie pourtant n'est pas rare, puis-
que Boyer l'a rencontrée sur une centaine de malades et M. Vel-
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cond paraît bien le plus sûr, niais peut-on, à cet âge, appeler gué-
rison la création d'un anus nécessairement sans sphincter. En tant
que d'opérer sur un nouveau-né, il nous semblerait toujours plus
rationnel d'inciser au périnée. Ici le sphincter existe, car les cas où
il manque absolument sont bien rares; on a toujours la chance
de trouver l'intestin moins haut que l'on ne s'y serait attendu;
parfois aussi il se termine par une extrémité rétrécis dont la dila-
tation ultérieure est possible ; ou bien il s'est replié sur lui-même
et présente assez de longueur après l'incision pour pouvoir être
amené , sans une traction trop forte, à la surface de la plaie. Il
est bon de se rappeler que M. Fristo a guéri un enfant sur lequel
il a dû, pour trouver le rectum, pénétrer jusqu'à une profondeur
de plus de 3 pouces (9 centimètres).
Procédé opératoire. L'enfant étant placé sur une table garnie,
ou assis sur les genoux d'un aide, les membres abdominaux
écartés et fléchis, comme pour l'opération de la taille périnéale ,
les tégumens du périnée tendus avec les deux doigts indicateurs
de l'aide dont les autres doigts maintiennent les genoux (pl. 46,
fig. 4)5 le chirurgien, placé en face et à genoux, reconnaît à la vue
et au toucher le point où doit être l'anus, ou si ce point n'est
accusé par aucun indice, il en fixe le centre à 1 cenlimètre, et
demi au-devant de la saillie sous-cutanée du coccyx et incise la
peau en regard, sur le plan moyen, dans une longueur de 1 centi-
mètres (8 lignes). Puis il divise successivement, et couche par
couche, les tissus qui se présentent, mais plutôt en décollant
qu'en coupant, au travers des adhérences qui unissent le bas-
fond de la vessie ou le vagin, avec la surface antérieure du sa-
crum ; et il a soin, avant chaque nouvelle incision, de sonder
les parties avec l'extrémité de l'indicateur gauche qui doit lui
servir de guide pendant toute la durée de l'opération. L'objet de
cette exploration est de reconnaître à la fluctuation la poche
formée par l'extrémité de l'intestin et de ne pas prendre pour
telle le bas-fond de la vessie. Pour éviter cette erreur il est bon
d'évacuer préalablement la vessie avec une sonde qu'on laisse à
demeure, tenue par un aide, pour être toujours à même de déter-
miner la position de cet organe. Une autre précaution à prendre,
c'est, à mesure que l'incision devient plus profonde, d'en incli-
ner graduellement le trajet en arrière et un peu à gauche, dans
la direction normale du rectum. En procédant avec lenteur et
méthode, l'indicateur ne tarde pas à reconnaître le cul-de-sac
intestinal. Dans le procédé ordinaire, l'ouverture s'en pratique
par une ponction. Au lieu du trois-quarts dont l'emploi n'est pas
sûr, il vaut mieux se servir de la pointe du bistouri guidé par
l'indicateur qui écarte en haut la vessie ou le vagin. La ponction
terminée, on convertit la plaie du rectum en deux incisions cru-
ciales. Le méconium s'écoule au travers de la plaie. Il ne s'agit
plus que de faire cicatriser l'orifice et le canal artificiel sur des
toiles de linge de grosseur convenable, pour en maintenir le cali-
bre jusqu'à parfaite cicatrisation.
Tel est le procédé ancien le plus généralement suivi ; mais il
faut bien l'avouer, il offre de graves inconvéniens. Le passage des
matières dans la plaie est, dans les premiers temps, une cause per-
manente d'irritation, et plus tard, la guérison ne pouvant s'obtenir
que par un trajet muqueux accidentel dépourvu de paroi mus-
culaire , ce canal, suivant la remarque de B. Bell, tend toujours
à se rétrécir et à s'oblitérer, malgré l'emploi continué des corps
dilatans. Il est donc bien préférable, à notre avis, en tant que le
cul-de-sac n'est pas situé à une trop grande hauteur et qu'il est
T. VII.
possible d'attirer l'intestin en bas sans exercer une traction trop
violente , d'imiter à cet égard la conduite de M. Amussat.
Procédé de M. Amussat (Pl. 46, fig. 4 et 5). Le sujet de l'opé-
ration était une petite fille. Avec un bistouri convexe, à lame très
courte, le chirurgien pratiqua en arrière de l'orifice vaginal une
incision horizontale de 2 centimètres, qu'il convertit en T en
abaissant une seconde incision médiane antéro-postérieure, diri-
gée vers le coccyx. L'indicateur introduit entre les lambeaux
renversés servit de guide pour couper et déchirer les adhérences
du vagin avec le coccyx et le sacrum. Le cul-de-sac du rectum
fut rencontré à 6 centimètres (2 pouces) de hauteur. Le chirur-
gien accrocha la poche avec une érigne double et s'en servit pour
attirer à soi l'intestin et décoller avec précaution, à l'aide du
bistouri, les adhérences qui la fixaient dans sa position. Passant
alors dans la poche intestinale l'aiguille courbe garnie d'un fil dou-
ble, en tirant à-la-fois sur l'érigne et les extrémités du fil, l'in-
testin put être descendu jusqu'au niveau de la peau. Une inci-
sion cruciale, pratiquée entre l'anse de fil et l'érigne , permit
d'évacuer le méconium et les gaz intestinaux ; puis, avec des pinces
plates, les bords de la plaie intestinale furent accolées à la peau
et réunis avec elles par des sutures. L'opération eut un plein
succès.
Des chirurgiens dont l'autorité est d'un grand poids, ont con-
damné ce procédé à cause des dangers qui peuvent résulter de la
traction. Mais outre que ce danger n'est peut-être pas aussi grand
qu'on se l'est imaginé, l'intestin souvent ne faisant que se dé-
plisser et offrant en réalité une longueur suffisante , dans les cas
mêmes où il n'en serait pas ainsi, une fois l'opération commencée,
il n'y a encore rien de mieux à faire. Au reste, à notre avis , dans
ce premier âge et pour un vice de conformation qui rendrait le
nouveau-né non viable , puisqu'il y a nécessité de pratiquer une
opération toujours très grave à quelque méthode que l'on ait
recours , il est bien préférable d'opérer au périnée où il existe un
sphincter et tout un plan musculaire disposé pour l'acte de la dé-
fécation, plutôt que de transposer l'opération sur un point de la
paroi abdominale où ces conditions anatomiques n'existant pas,
on ne peut considérer comme une guérison définitive, c'est-à-dire,
comme une fonction réelle et permanente, une infirmité dégoû-
tante qui menace chaque jour la vie du malade et doit amener sa
perte à un terme plus ou moins prochain.
FISSURliS A L'ANUS.
La fissure ou crevasse de l'anus, analogue aux crevasses de la
peau, est un petit ulcère plus ou moins linéaire, c'est-à-dire
étroit et allongé, situé dansle fonddel'un des plisrayonnés de l'o-
rifice de l'anus. Longue de quelques millimètres à 1 centimètre et
demi, au plus, elle commence sur le bord de la peau qui avoisine
l'anus et remonte plus ou moins sur la muqueuse de cet orifice
vers le rectum; tantôt elle n'est située que sur la muqueuse,
perpendiculairement au bourrelet formé par le sphincter anal ou
même un peu au-dessus de ce muscle. Ordinairement il n'existe
qu'une seule fissure, mais chez quelques malades aussi on en
trouve deux, trois ou même un plus grand nombre placées sur
divers points du contour.
La fissure à l'anus est l'une des affections dont l'étiologie est
le moins connue, et il y a lieu d'en être surpris. Sans être préci-
sément très commune, cette maladie pourtant n'est pas rare, puis-
que Boyer l'a rencontrée sur une centaine de malades et M. Vel-
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